„Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.“
Häufig wird die Behandlungsdokumentation in haftungsrechtlicher Hinsicht erst einige Jahre nach der Behandlung relevant. Zu diesem Zeitpunkt ist die Erinnerung der Behandelnden an das konkrete Geschehen aufgrund der Vielzahl von Arzt-Patienten-Kontakten sowie unter Berücksichtigung der verstrichenen Zeit nicht oder nur noch rudimentär gegeben. Eine zeitnah angefertigte Dokumentation stellt daher häufig eine wesentliche Säule dar, um das Behandlungsgeschehen auch Jahre später noch rekonstruieren zu können.
In der Regel bieten Softwarehersteller revisionssichere Dokumentationsprogramme an, welche nachträgliche Änderungen und Ergänzungen kenntlich machen. Teilweise geschieht dies zumindest im Hintergrund der Software und kann im Bedarfsfall durch einen EDV-Spezialisten rekonstruiert und ausgewertet werden.
Es ist dennoch von hoher Bedeutung, dass Sie sich vergewissern, ob die von Ihnen eingesetzte Dokumentationssoftware die von dem Gesetzgeber und der Rechtsprechung geforderte Revisionssicherheit aufweist. Sprechen Sie daher den Hersteller Ihrer Software auf diesen Punkt und die Arbeitsweise der Software an:
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Ist die Dokumentationssoftware revisionssicher?
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Ist es gewährleistet, dass die Nachverfolgbarkeit jeglicher Änderungen und Ergänzungen nicht unbewusst durch einen Bediener oder durch ein Softwareupdate ausgeschaltet wird?
Nur wenn die vorangegangenen beiden Fragen mit einem klaren Ja beantwortet werden und die durchgängige Revisionssicherheit auch noch in Jahren von Dritten nachvollzogen werden kann, entfaltet die elektronisch geführte Behandlungsdokumentation im Rahmen eines Rechtsstreits die gewünschte Beweiskraft.
Quelle: HDI-MED-Letter